说说癌症的那些事儿:诊治观念正在“反转”(组图)

　　9·11恐怖袭击现场的消防员

　　循证医学之父萨基特

　　癌症治疗一直按先手术、后放疗和化疗等模式进行，但是，这种模式在国内外一些专家看来已落伍了

　　癌症诊治观念的“反转”

　　一、外科医生朱正纲四处去“拦刀”

　　世界上有无数疾病，对于每种疾病的治疗都必须通过一个漫长的认知过程，才能找到合适、成熟和科学的治疗方式。现在，癌症的传统治疗方法，就有了不少反转。

　　根据过去的临床和基础医学的研究，医学界总结出对癌症治疗的模式是：先手术，后放疗、化疗以及现在采用的新方法——免疫疗法。为何恶性肿瘤能开刀的，首选开刀呢?医学界认为：这就如同先把大山(肿瘤主体)搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉一样，是卓有成效的治疗模式，学术上称作“去肿瘤负荷手术”。

　　现在，对于这种治疗模式，在国内外一些专家看来已经落伍，至少是对晚期癌症病人不能按这套模式来治疗。上海瑞金医院胃肠外科的胃癌诊治与研究专家朱正纲提出，不能对晚期胃癌病人开刀，因为晚期病人开刀后没多久就会复发，生存期很短。相反，要采取另一种方法，先化疗，后手术。

　　这种新的治疗观念和做法是国外几年前提出来的，称为“转化治疗”，是在临床研究的基础上得出的。新的癌症治疗方法颠覆了传统癌症的治疗观念，即先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中期、甚至早期，然后再进行手术切除。

　　手术前的肿瘤转化方式是化疗，上海瑞金医院试用的这种新治疗方法叫“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”(NIPS)，已有一年多了。治疗结果令人吃惊：原本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆粒大小……一批晚期患者在几个疗程的NIPS治疗后，再接受肿瘤切除手术，存活期一年以上。此前，医生对他们的生存期预判仅为3-6个月。

　　基于这样的结果，作为外科医生的朱正纲四处去“拦刀”，他认为急着开刀没用，还会起反作用。北京协和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医生也在转变观念，不轻易给晚期胃癌患者开刀。

　　为什么朱正纲等医生深信对晚期癌症先化疗再手术的治疗方式才能更好地救治患者呢?这是有科学依据的，它是国外医生在临床上进行循证医疗所得出的结果。

　　二、循证医学观念认为，专家意见可信度最低

　　很多疾病是在不断试错的过程中才找到最好的治疗方法的，上述的胃癌新疗法就是在获得了证据才提出的，这涉及一个现代医学新观念——循证医学(医疗)。

　　循证医学意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，港台地区称证据医学。它是1996年由英国牛津大学约翰·拉德克利夫医院国家卫生服务部循证医学中心临床流行病学专家萨基特等人提出的，代表专著是《怎样实践和教授循证医学》。在这部专著的最新版(2000年版)中，萨基特把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。

　　循证医学的基本内容可归纳为一个核心概念、两个金标准证据、三个基本要素、四个基本步骤和五级证据梯度。

　　一个核心概念就是医生治病要讲证据和依靠证据，而证据来源于最新的高质量的临床研究结果，这是相对于个人经验的外部证据。

　　不过，证据有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的证据，也就是两个金标准证据。一是多个随机对照试验的系统评价(RCT)，即系统综述或荟萃分析;二是单个样本(病例)量足够大的随机对照试验，这两者是证明某种诊疗方法有效性和安全性的最可靠证据。

　　三个基本要素是指，临床医生对待不同的患者要依靠三个基本要素制定最佳诊疗方案，即收集到的最新最好的临床研究证据、医生熟练的临床经验和患者的个体情况及其意愿。

　　四个基本步骤是指，在临床实践中提出问题，在全世界范围内寻找证据，对收集到的最新最全面的证据进行评价，然后用确认为最好的证据进行应用，之后对疗效进行评价。

　　五级证据梯度是指，将研究证据按质量、可靠度分为五级，证据的有力程度依次降低。一级为所有RCT的系统评价，二级为单个样本量足够大的RCT，三级为非随机的对照研究，四级为无对照的系列病例观察，五级为专家意见。

　　萨基特认为，在临床治疗中应首先考虑使用一、二两级金标准证据，在没有金标准证据的情况下可依次使用其他级别的证据，专家意见可信度最低。

　　按照上述循证医学的理念，晚期胃癌或其他晚期癌症的治疗，从以往先手术再化疗到现在先化疗再手术的治疗方式的转变应当有证据，按瑞金医院的证据来看，现在应用NIPS方法已治疗了30多例晚期胃癌病例，手术转化成功率达到70%，其中肿瘤彻底切除的达到77.8%。转化治疗后，患者生存期都已达到一年以上，生活质量也都不错。

　　然而，按照循证医疗的两个金标准中第二个标准，即单个样本(病例)量足够大的随机对照试验来看，瑞金医院的证据只有30多例。因此，还需要有更多的病例来证明这种治疗方式的有效性。加拿大华人网 http://www.sinoca.com/